发现问题的根本原因

根本原因分析 （RootCause Analysis） 是一种发现问题的根本原因并实施和验证解决方案的过程，不仅可以发现问题的症状，还可以发现问题的根本原因。
       根本原因分析的特点不仅在于问题的症状，还在于了解根本原因并采取对策的想法。但在当今复杂的组织中，要找到问题的原因并不那么容易。 这就是根本原因分析的用武之地。根本原因分析可以帮助您了解每个公司的结构性弱点，并帮助您解决问题的根本原因并防止其再次发生。
根本原因分析步骤：
1. 澄清问题
      首先收集有关问题的数据并阐明其类型和症状，以确定问题所在。
     通常，根本原因分析由多个人执行，因此澄清问题以共享对问题的认识非常重要。检查细节，例如问题的发生时间和次数、发现位置以及问题引起的症状和缺点。通过以这种方式澄清问题，可以防止以后分析成员之间的假设存在差异。
2. 使用工具查找原因
      确定问题后，使用分析工具列出可能的原因，特别是确定直接导致问题的根本原因。
      首先，无论原因的严重性如何，请查看整个当前工作流并列出可能原因的完整列表。 接下来，分析每个原因对问题的影响，并筛选出不是此问题原因的原因。 确定具有重大影响并需要立即关注的最后一个剩余原因。
3.明确解决问题的过程
      找到问题的根本原因后，选择您可以执行的操作并清楚地列出解决问题所需的过程。
      在实施对策时，明确确定实施的细节，例如需要什么样的过程，谁将负责领导，以及谁将监督效果。 如果具体细节没有确定，对策可能无法按计划者的预期进行，以后将无法正确验证效果。 此外，此时对实施期和副作用等对策进行预测。
4. 验证您实施的流程的有效性
      在对策实施约一个月后，我们将它们与识别问题时收集的数据进行比较，以确认对策是否有效，并根据评估决定未来的政策。
       如果您没有看到问题的改善，请进行调整，如果这不起作用，请考虑其他解决方案。 请考虑返回到前面列出的根本原因，并对其他原因采取措施。
针对特定目的的根本原因分析工具：
● 寻找潜在的根本原因：分析原因
       为什么-为什么分析专门用于查找根本原因。对于一个问题，“为什么”它发生了，原因是“为什么”，它是“为什么”...... 我们将更深入地挖掘原因。一般说来，把“为什么”挖五遍就能找到根本原因，但次数因问题而异。
      需要注意的是，这种分析方法一次只能找到一个根本原因。 问题通常有多种原因，因此请检查每个原因之间的关系以及严重性的差异。
● 确定根本原因类别：因果关系图
      因果图（石川图）适用于识别导致问题的因素。由于图形的外观，它有时被称为鱼骨图（鱼骨图）。
首先，画一张面向右侧的鱼骨图，并在脑海中写下要分析的问题。 接下来，为从脊柱突出的每个大骨头分配一个因子。 人、机器、材料、方法、测量和环境（环境）的“1M”是最常见的因素，但让我们为每个问题添加或删除适当的类别。之后，在每个大骨头中，可能导致问题的元素被添加为小听小骨。这为您提供了每个因素与问题的关系的直观指示。
       警告是不要干扰思想的概念，不要太注重分类的准确性，有时会创建子类别来添加很多小骨骼。
● 确定要解决的根本原因：故障模式和影响分析 （FMEA）
      故障模式和影响分析 （FMEA） 可以帮助您确定实际采取措施的根本原因。根据影响、发生频率和检测难度，以 5 或 10 的等级评估先前分析中发现的根本原因。这三点之和是危险优先级，较高的一点是需要立即解决的根本原因。
      需要注意的是评估标准的客观性。 如果评估标准模糊，则无法正确掌握病因的严重程度。 以问题数据为基础或结合不同视角，尽量根据客观标准判断风险，尽量排除主观判断。
分析根本原因的关键点：
● 整合大量数据和观点
      问题通常是由多种原因共同引起的。 因此，有可能一个严重的原因潜伏在一个意想不到的地方。要找到这些原因，重要的是要结合大量的数据和观点，而不是依赖主观判断。
       为了不做出主观判断，不仅要收集问题的症状，还要收集基本数据，例如发现者、时间和方式。 此外，如果所有分析成员都积极发言，将更容易注意到无法单独找到的原因。
● 追求“出了什么问题”而不是“谁有错”
        大多数问题或多或少涉及人为错误。 要确定问题的原因，您必须了解所有此类错误。
       但是，这种分析不应归咎于错误。 它阻碍了分析成员的积极发言，并且仅由人为因素引起的问题很少见。 相反，在导致错误的站点机制中需要解决一个原因。根本原因分析应该追求“出了什么问题”而不是“谁有错”，并与您的团队分享这种认识，即不会产生任何责任。
● 记录分析本身的过程，并将其用于未来的业务改进
      根本原因分析没有正确的答案。 每个问题和每个公司都有不同的方法。 详细记录您这次执行的分析，并在验证阶段验证该过程的适当性。无论它是否有效，记录您的流程都可以帮助您在未来改进业务。