品质控制2.0

心理学中有一个名为“注意盲点Pay attention to blind spots”状态。这种状态指的是：当我们将注意力集中于某个任务或对象时，忽视或忽略了其他重要的信息或细节。比如，当我们正在找家里的钥匙却找不到的时候，有时候钥匙就放在桌子上，我们确实看见了，但我们的意识并没有认知到它。

      又或者，当我们正在找眼镜，眼镜却正戴在头上，我们就会说“我找不到眼镜”，这也是一种类似的状态。我们常常会在意识到某件事物在我们预期之外的地方出现时，感到惊讶，因为我们的目光并不能真正看见它。这种现象就是所谓的“注意盲点”。

      在工厂，新手或新来的员工们常常会犯下这种所谓的“看不见”的错误，这主要是因为他们对工作没有清晰的视觉感觉或者清晰预期。在他们进行产品外观缺陷检查时，外观缺陷可能包括破损、漆面不良等各种各样的问题。在这些问题中，又包含各种类型和形状的破损，对于漆面不良，也有各种各样包括颜色、亮度等等的问题。对于这种问题，人们是否能有一个清晰的视觉感觉，是否能将其视为一种图像，在自己的脑海中形成一个清晰的大脑映像。就像前面提到的找不到钥匙的例子，只有当自己的脑海中有清晰的目标对比，人的感知才能顺利进行。这种防止“看不见”的错误的方式，就是通过准确地传递信息进行的。

       另一个常见的错误是“看不到”错误。比如说，当我们在用电动螺丝刀收紧螺丝的时候，我们往往会依靠手上的感觉来感知螺丝是否已经紧固到位，但其实，也有可能我们的螺丝并没有完全固定到位。因为，除非我们看一眼，我们是真的不可能确定螺丝是否已经被正确固定了。而通常情况下，我们会去观察这个螺丝是否被固定到了正确的程度。但是，虽然我们对此是知道的，但有10次里面我们可能有一两次没有看。比如，当我们在急需完成这个工作，进入下个步骤，或是被别人拉住聊天，我们的注意力被转移，这时候就容易出现这样的错误。

最后一个是“无法看见”的错误。这是大家都无法避免的。这种错误发生在即便我们想要去看，但我们无法看到，比如，我们会遗漏一个完整的步骤，比如，我在家里，我的日常习惯是把我的钱包、钥匙、手机拿起来，然后出门。这个习惯我已经练得非常熟练了，钱包、钥匙、手机，就这样，当我要走出家门的那一刻，我妻子提醒我今天外面可能会下雨，我应该带把伞。于是我立即去拿伞，这个瞬间，我遗漏了手机，我忘记了我还没有拿手机。

      这种情况在一些程序性工作中尤为常见，比如，我们正按照一定顺序来完成一个流程，如果这个顺序被打乱，或者被中断，我们可能会忘记掉其中的一些步骤。这就是我们紧密的工作流程中的盲点，它可能造成我们在工作流程中遗漏一些重要的步骤，从而引发错误。这并不是一种将工作流程中每一步都列出来的常规意义上的规程错误，它是一种由于工作流程的中断和干扰引发的小规模错误。熟练工人通常会对这种错误有高度的警觉。当他们正在工作流程中，他们会确保每一步都被完成。当他们工作被打断时，他们可能会说：“等一下”，或者他们会在脑海中记住跳过的步骤，然后从头开始重新完成流程。那些由于困扰工人们的因素而不能完成的步骤通常会被遗漏，产生这种“无法看见”的错误。

     “看不见的”错误、“看不到”错误和“无法看见”的错误，这三种错误在工作中会经常引发一些问题。只要理解了这三种类型的错误，我们就可以解释工作现场的全部失误。例如，当螺丝略微松动1mm时，如果我们没有将其固定，那就是一个“看不到”的错误。而当螺丝浮起5mm时，那可能是由于中断工作流程，没有执行螺丝的固定步骤，这就是我们无法看见的错误。这是一个不同的原因，尽管看起来它们都只是微小的错误，但是它们的原因是完全不同的。

     为了完善这种情况，我们需要仔细分析和解决这些问题。虽然我们可以理解工作中的小错误一些时候是无法避免的，但却不能完全把它们一笔带过，因为每一个错误背后都有其深层次的原因。确实有一些人几乎永远都不会犯错误。也正因为此，他们的“诀窍”和“经验”，是可以被总结出来，成为公用的经验和方法，可以让所有的员工通过训练来掌握的。

     通过这种方式被称为“品质控制2.0”的方法，每个人都可以尽可能少犯错误。消除工作中存在的问题，并且实现品质的提升和改进。